1. Bukti Setoran Asli lembar pertama
2. Surat Pernyataan Batal dari calon jemaah haji khusus bermaterai Rp. 6.000,- yang disampaikan kepada PIHK
3. KTP dan KK Jemaah haji khusus yang masih berlaku
4. Rekomendasi dari PIHK atas pembatalan Jemaah haji khusus yang ditujukan kepada Kanwil Kementerian Agama Provinsi